Jyri Lepistö

Polven puolitekonivel

Tutkimuksissa todetaan, että puolitekonivelen asentaminen on turvallisempaa kuin kokotekonivelen – ja tuottaa toiminnallisesti paremman polven

Huomioon tulee ottaa kuitenkin se, että kaikkiin polviin puolitekonivel ei sovellu

Kansallisten tekonivelrekisterien käytäntö on ottaa huomioon ainoastaan tekonivelen uusintaleikkauksen ajankohta sen kestävyyttä arvioitaessa. Tämä johtaa helposti harhakäsitykseen puolitekonivelten “huonoista leikkaustuloksista”.

Tehdyssä tutkimuksessa (Liddle et al., 2014), jossa oli 25 334 puolitekonivelpotilasta ja 75 996 kokotekonivelpotilasta, todettiin mm., että puolitekonivelleikkauksen jälkeen potilaiden joutuminen tekonivelen uusintaleikkaukseen oli yleisempää kuin kokotekonivelleikkauksen jälkeen. Kokotekonivelpotilailla oli kuitenkin kaksinkertainen riski saada syvä laskimotukos, sydäninfarkti tai tekonivelinfektio verrattuna puolitekonivelpotilaisiin. Vastaavasti riski saada aivohalvaus oli kolminkertainen ja riski verensiirtoihin oli nelinkertainen. Lopputuloksena tutkimuksessa todettiinkin, että kokotekonivelleikkauksen jälkeen riski kuolla ensimmäisen 30 päivän aikana leikkauksesta oli nelinkertainen puolitekonivelpotilaisiin verrattuna. Samantyyppinen tulos turvallisuudesta saatiin vastaavanlaisessa tutkimuksessa vuonna 2022 (Mohammad et al, 2022). Ammattitaitoisissa käsissä on puolitekonivelen todettu tuottavan kokotekoniveltä paremman toiminnallisen lopputuloksen (Mikkelsen et al, 2022).

Tutkimuksissa todettiin siis, että puolitekonivelleikkauksen jälkeen riski uusintaleikkaukselle oli suurentunut seuranta-aikana. Mistä tämä sitten voisi johtua? Selityksinä tähän voivat olla, paitsi erot itse tekonivelissä, nivelrikon jatkuminen ja leviäminen myös muualle niveleen ja toisaalta normaalia alhaisempi kynnys suositella uusintaleikkausta puolitekonivelen kuin kokotekonivelen jälkeen.

Leikataanko todella puolitekonivel herkemmin uudelleen kuin kokotekonivel?

Näin näyttäisi todella olevan. Tästä on viitteitä toisessa merkittävässä tutkimuksessa (Goodfellow et al., 2010), jossa kansallisia rekisteritietoja verrattiin todellisiin polven toiminnallisiin tietoihin samoilla potilailla. Näin voitiin todeta, että samanlaisessa polven toiminnallisessa tilanteessa uusintaleikkaus tehtiin jopa viisi kertaa todennäköisemmin puolitekonivelen kuin kokotekonivelen kohdalla. Potilaan oireet ja kliiniset löydökset eivät siis olleetkaan ratkaisevassa roolissa uusintaleikkaukseen johtaneiden syiden joukossa. Tämä tutkimustulos viittaakin vahvasti siihen, että tekonivelrekisterien tuloksia ei pidä käyttää sellaisenaan eri tekonivelten välisen toimivuuden / pysyvyyden vertailuun.

Miksi siis puolitekonivelen uusiminen tehdään herkemmin kuin kokotekonivelen?

Puolitekonivel on teknisesti helpompi uusia kuin kokotekonivel. Yleensä sen uusiminen johtaa ainoastaan tavanomaisen kokotekonivelen asentamiseen. Kokotekonivelen uusiminen puolestaan on vaativaa ja siinä tarvitaan useimmiten erityiskalustoa, mikä rasittaa potilasta, sairaalan budjettia ja vaatii myös erityisosaamista.

Pohdintaa

Pidän mainittuja tutkimuksia merkittävinä. Niiden tiedot pitäisi ottaa huomioon hoitopäätöksiä tehtäessä. Turvallisuutta koskeva tutkimus vaikuttaa luotettavalta, sillä siinä on yhdistetty maailman suurimman tekonivelrekisterin tiedot Englannissa samojen potilaiden sairaaloista saatavaan sairastavuus- ja uusintaleikkaustietoihin. Lisäksi otettiin huomioon potilaiden kuolemantapaukset. Itse asiassa tutkimuksessa tehtiin juuri sellainen tekonivelrekisterin tuottamien havaintojen nähtyä tarkempi analyysi, jollainen olisi tarpeen rekistereiden tuloksia yleisemminkin tulkittaessa.

Lopuksi

Johtopäätöksenä todettakoon, että polven tekonivelen valinta tulee tehdä tapauskohtaisesti ja ottaa huomioon se, että säästävä puolitekonivelleikkaus on turvallisempi ja tuottaa toiminnallisesti paremman polven kuin leikkaus, jossa asennetaan kokotekonivel.

Kirjallisuutta

Goodfellow JW, O’Connor JJ, Murray DW. A critique of revision rate as an outcome measure: re-interpretation of knee joint registry data. J Bone Joint Surg Br. 2010 Dec;92(12):1628-31. doi: 10.1302/0301-620X.92B12.25193. PubMed PMID: 21119165.

Liddle AD, Judge A, Pandit H, Murray DW. Adverse outcomes after total and unicompartmental knee replacement in 101,330 matched patients: a study of data from the National Joint Registry for England and Wales. Lancet. 2014 Oct 18;384(9952):1437-45. Erratum in: Lancet. 2015 Feb 28;385(9970):774. PubMed PMID: 25012116.

Mikkelsen M, Wilson HA, Gromov K, Price AJ, Troelsen A. Comparing surgical strategies for end-stage anteromedial osteoarthritis : total versus unicompartmental knee arthroplasty. Bone Jt Open. 2022 May;3(5):441-447. doi: 10.1302/2633-1462.35.BJO-2021-0174.R1. PMID: 35608354; PMCID: PMC9134834.

Mohammad HR, Liddle AD, Judge A, Murray DW. A Matched Comparison of Long-Term Outcomes of Total and Unicompartmental Knee Replacements in Different Ages Based on National Databases: Analysis of Data From the National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland, and the Isle of Man. J Arthroplasty. 2022 Feb;37(2):243-251. doi: 10.1016/j.arth.2021.09.018. Epub 2021 Oct 5. PMID: 34619307.

Lonkkanivel

Lonkan ultraääniohjattu puuduteainepistos erottamaan lonkkanivelen kiputiloja muista lonkan seudun kivuista

Lonkan ultraääniohjattua nivelen puuduteainepistosta käytetään erottamaan lonkkanivelen kipua muista lonkan alueella tuntuvista kiputiloista. Näille muille kiputiloille on yhteistä se, että ne tuntuvat lonkassa, mutta aiheuttaja onkin lonkkanivelen ulkopuolella. Röntgen- tai magneettitutkimuksetkaan eivät aina selvitä kivun syytä.

Lonkan etupuolella tuntuvat kivut voivat olla heijastekipuja vatsaontelon ja lantion sisäisistä rakenteista. Muita lonkan etupuolella tuntuvia kiputiloja ovat erilaiset vammat lonkan koukistajajänteessä/ -lihaksessa.

Lonkan ulkosivulla tuntuva kiputila voi olla seurausta ison sarvennoisen ympärillä olevasta limapussin tulehduksesta ja / tai sarvennoisen kohdalla kulkevan jännekalvon ärsytystilasta (iliotibiaalinen traktus). Kipu voi johtua myös raajan loitontajalihasten (m. gluteus medius ja minimus) repeämästä.

Lonkan takana tuntuvat kivut voivat johtua, paitsi lonkanivelestä, myös lannerangan heijastekivusta, iskiashermon pinteestä ja hamstring lihasten ärsytystiloista.

Ultraääniohjattu pistostekniikka on tärkeä, koska sillä varmistetaan pistoksen kohdistuminen juuri lonkkaniveleen. Diagnoosia tehtäessä on oleellista tietää mikä rakenne puudutetaan. Ulträäniohjaus on helposti järjestettävissä tavanomaisen vastaanottokäynnin yhteydessä. Jos vika on lonkkanivelessä, voidaan pistoksella myös samalla hoitaa kipua . Puuduteainepistokseen voidaan nimittäin yhdistää myös lonkan tulehduksellista tilaa rauhoittava kortikosteroidi tai hyaluronaattivalmiste.

Kirjallisuutta

Chamberlain R. Hip Pain in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2021 Jan 15;103(2):81-89. Erratum in: Am Fam Physician. 2021 Mar 1;103(5):263. PMID: 33448767

Kuvia normaaleista ja kuluneista lonkkanivelistä

Lonkkanivelet

Normaali lonkkanivel

Kulunut lonkkanivel

iStock-480846317

Rannemurtuma

Varhain aloitettu nivelten liikkuvuuden harjoittaminen ranteen tavanomaisissa murtumissa

Ranteen murtumissa on ongelmana nivelten jäykistyminen kipsihoidon aikana. Ongelmaan on kiinnitetty huomiota mm. lyhentämällä tavanomaista kipsausaikaa, kuten alla esitellystä julkaisusta käy ilmi. Ranteen tavanomaisissa murtumissa tulisikin jo varhain aloittaa kontrolloidut liikeharjoitteet.

Millet, P.J. & Rushton, N. 1995, ”Early mobilization in the treatment of Colles’ fracture: a 3-year prospective study”, Injury, vol. 26, issue 10, pp. 671-675.

Lyhennelmä:

Tutkimuksessa todettiin, että varhain aloitettu liikeharjoittelu ei ollut vahingollista paranemiselle tai hoidon lopputulokselle ranteen murtumatapauksissa. Lisäksi todettiin ranteen liikkuvuuden ja kämmenen puristusvoiman palautuvan merkitsevästi nopeammin kuin normaalin kipsausajan jälkeen. Tutkimuksessa oli mukana 90 rannemurtumapotilasta, jotka satunnaistettiin kahteen ryhmään: kipsausaika joko 3 tai 5 viikkoa. Seuranta-aika oli kaiken kaikkiaan 3 vuotta.

Oma potilastapaus:

Oma potilaani on 14-vuotias jääkiekkoilija, jonka vasen ranne murtui taklaustilanteessa siten, että raaja oli ranteen kohdalta vinossa (kuva 1). Murtuma pitikin vetää puudutuksessa paikoilleen ennen kipsaamista (kuvat 2 ja 3). Kipsausaika oli 2 viikkoa, jonka jälkeen aloitimme päivittäisen ranteen liikkeiden harjoittamisen vähintään tunnin ajan. Muuten raajassa pidettiin irroitettavaa tukea. Murtuman asento säilyi ja murtuma todettiin oireiden ja röntgenkuvan perusteella luutuneeksi 4 viikon kuluttua murtumasta lukien. Tässä vaiheessa potilas kykeni jo tekemään etunojapunnerruksia ja ulkoinen tuki oli käynyt tarpeettomaksi. Viisi viikkoa murtuman jälkeen potilas kykeni kiertämään rannetta jo yhtä hyvin kuin terveen puolen rannetta ja suoriutui leuanvedosta normaalisti.

Myös tämän potilastapauksen valossa on ilmeistä, että ranteen pitäminen koko ajan kipsissä passiivisena 3–5 viikkoa on tarpeettoman pitkä aika. Nivelten liikeharjoitteet tulisikin aloittaa valvotusti paljon aikaisemmin nivelten jäykistymisen välttämiseksi.